Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

Содержание

Фибрилляция желудочков причины

Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

Фибрилляция (мерцание) желудочков возникает в острый период инфаркта миокарда и часто является причиной внезапной смерти.

И.А. Черногоров неоднократно наблюдал в опытах на сердце собаки мерцание желудочков при перевязке крупных ветвей левой венечной артерии. При этом сначала ослаблялись сокращения сердца, затем появлялись одиночные и групповые экстрасистолы, переходящие в длительную желудочковую тахикардию и, наконец, в мерцание желудочков.

По данным М.Е. Райскиной, в эксперименте перевязка передней нисходящей ветви левой коронарной артерии в верхней трети вызывает фибрилляцию желудочков у 70 %, желудочковую тахисистолию — у 40%, желудочковую экстрасистолию — у 90% животных.

Анализ предфибрилляторных нарушений сердечного ритма показал, что фибрилляции желудочков предшествует экстрасистолия в 100 % случаев, при экстрасистолии фибрилляция желудочков возникает в 77 % случаев.

Желудочковая тахисистолия предшествует фибрилляции в 50 % случаев, а при желудочковой тахисистолии фибрилляция возникает в 88 % случаев.

По мнению М. Е. Райскиной, основным условием перехода экстрасистолии в групповую экстрасистолию и фибрилляцию желудочков является раннее возникновение экстрасистол в сердечном цикле, способствующее дальнейшему увеличению дисперсии, времени реполяризации сердца.

С помощью кардиомониторных систем с постоянным электрокардиографическим контролем можно обнаружить в ряде случаев кратковременные периоды мерцания желудочков. В частности, Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов отметили такие нарушения ритма у больных инфарктом миокарда после введения строфантина K.

Мерцание желудочков может возникнуть также на фоне других поражений сердца, при интоксикации препаратами наперстянки и строфантина K. Индивидуальная чувствительность миокарда к сердечным гликозидам зависит от тяжести поражения миокарда, понижения уровня внутриклеточного калия, продукции катехоламинов, степени ишемии миокарда.

Фибрилляция желудочков возникает как осложнение после наркоза, катетеризации сердца, оперативных вмешательств на сердце, острых инфекций (в частности, дифтерии), почечной и печеночной недостаточности. Иногда мерцание Желудочков развивается после введения некоторых лекарств (хинидина, новокаинамида, адреналина).

В эксперименте после перевязки нескольких ветвей коронарных артерий и длительной инфузии адреналина (гиперкатехоламинемия приводит к гистотоксической гипоксии миокарда) при развившейся слабости сердечной мышцы может возникнуть фибрилляция желудочков.

Необходимо выделить фибрилляцию, возникающую у больных с полной поперечной блокадой, которая часто является причиной приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Особенностью фибрилляции желудочков у таких больных является нередкое спонтанное или после одного массажа сердца прекращение атак без электрической дефибрилляции, что у больных без предсердно-желудочковой блокады наблюдается довольно редко.

Мерцание желудочков является терминальным проявлением многих органических заболеваний сердца, особенно при гипокалиемии после энергичного лечения мочегонными и массивными дозами сердечных гликозидов.

Иногда мерцание желудочков возникает в результате сильного удара в грудную клетку, а также чрезвычайного возбуждения вегетативной нервной системы, например, под воздействием сильных психоэмоциональных факторов, внезапного испуга или страха.

Мерцание желудочков по этиологии близко к мерцанию предсердий, с той лишь разницей, что при фибрилляции желудочков один эктопический очаг или несколько очагов высокочастотного возбуждения расположены в мышцах желудочков (см. Мерцательная аритмия ).

Проф. А.И. Грицюк

«Причины возникновения фибрилляции желудочков, механизм развития» – раздел Неотложные состояния

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — это беспорядочная электрическая активность сердца, при которой отсутствуют его эффективные сокращения и нет сердечного выброса. Комплексы QRS на ЭКГ отсутствуют.

Фибрилляция желудочков в течение 5—7 мин. почти неминуемо приводит к смерти. Фибрилляции желудочков часто предшествует желудочковая тахикардия .

Факторы риска и причины фибрилляции желудочков примерно те же, что для желудочковой тахикардии. Фибрилляция желудочков может возникать внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов.

В 75% случаев внебольничная остановка кровообращения вызвана фибрилляцией желудочков. Среди реанимированных у 75% имеется выраженное поражение коронарныхартерий, у 20—30% — трансмуральный инфаркт миокарда.

В отсутствие ИБС высок риск повторной остановки кровообращения, но у тех, у кого остановка кровообращения произошла на фоне инфаркта миокарда, риск внезапной смерти в течение года составляет всего 2%. Риск внезапной смерти выше у больных, перенесших передний инфаркт миокарда.

К факторам риска внезапной смерти относятся ишемия миокарда, систолическая дисфункция левого желудочка, десять и более желудочковых экстрасистол в час, индуцируемые или спонтанные желудочковые тахикардии, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, курение, мужской пол, ожирение, гиперлипопротеидемия, пожилой возраст, злоупотребление алкоголем.

Лечение

Как уже было сказано выше, фибрилляция желудочков очень быстро приводит к смерти и почти никогда не купируется самостоятельно. Необходимо быстрое начать сердечно-легочную реанимацию и провести дефибрилляцию.

Наносят несинхронизированный разряд не менее 200 Дж, при неэффективности разряд увеличивают до 300 и 360 Дж. Если после трех разрядов кровообращение не восстанавливается, быстро вводят адреналин. 1 мг в/в, и повторяют дефибрилляцию.

Введение адреналина при необходимости повторяют каждые 3—5 мин. При неэффективности реанимационных мероприятий вводят лидокаин. Кроме того, используют прокаинамид. бретилия тозилат и амиодарон.

В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации указано, что по мере накопления опыта амиодарон может стать основным препаратом, использующимся для лечения желудочковых нарушений ритма при неэффективности лидокаина.

Фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть

фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смертью

Фибрилляция, или мигание, желудочков — это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин с прекращением насосной функции сердца.

Близким к фибрилляции желудочков является их трепетание, что составляет желудочковую тахи-аритмии с частотой 220-300 в 1 мин. Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечного выброса практически нет.

Трепетание желудочков — неустойчивый ритм, в основном довольно быстро переходит в их фибрилляцию, изредка — в синусовый ритм.

Фибрилляция желудочков является главной причиной внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть — естественная смерть вследствие сердечных причин в течение 1 ч после появления острых симптомов, которой предшествует потери сознания; вероятно наличие сердечных заболеваний в анамнезе, но время и способ наступления смерти неожиданны. Частота фибрилляции желудочков среди непосредственных причин внезапной сердечной смерти составляет 75-80%.

Этиология. Среди мужчин в возрасте 60-69 лет с предварительным анамнезом сердечного заболевания уровень внезапной сердечной смерти составляет 8 на 1000 населения.

Чаще всего причиной внезапной сердечной смерти является

— инфаркт миокарда

— сердечная недостаточность

— гипертрофическая кардиомиопатия

— дилатационная кардиомиопатия

— стеноз аорты

— пролапс митрального клапана

— нарушение проводящей системы сердца

— синдром Вольффа-Паркинсона-Байта

— синдром удлиненного QT

— синдром Бругада

— аритмогенное дисплазия правого желудочка

— аномальное развитие венечных артерий

— миокардиальной мостики

— «спортивное сердце».

В Рекомендациях УНТК (2003) указаны следующие факторы формирования внезапной сердечной смерти у пациентов без признаков структурных изменений сердца:

1. Преходящие триггерные события (токсические, метаболические, электролитный дисбаланс; вегетативные и нейрофизиологические нарушения; ишемия или реперфузия; ге-модинамични изменения).

2. Нарушения реполяризации высокого риска (врожденный или приобретенный синдромы удлиненного QT, аритмогенное действие препаратов, взаимодействие препаратов).

3. Клиническое скрытое заболевание сердца (нераспознанное заболевания).

4. Идиопатическая фибрилляция желудочков (факторы не установлены).

Заболевания, протекающие со структурными изменениями сердца, являются известными факторами внезапной сердечной смерти. Прежде всего это касается заболеваний, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (АГ, ремоделирования сердца после инфаркта миокарда и др..).

Патофизиологические механизмы. Возникновения фибрилляции желудочков основываются на множественных очагах риентри в миокарде с постоянно меняющимися путями, а также повышение автоматизма в одном или нескольких участках миокарда. Это обусловлено неоднородностью электрофизиологического состояния миокарда.

Фибрилляция желудочков у более 90% больных вызывается мономорф-ной или полиморфной желудочковой тахикардией, значительно реже она может индуцироваться 1-2 «ранними», по типу R на Т, желудочковыми экстрасистолами, обусловливающие возникновение неодинакового степени деполяризации в различных мышечных волокнах. Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно. Восстановить синусовый ритм способен только электрическая дефибрилляция, эффективность которой зависит от характера основного заболевания, выраженности связанной с ним сердечной недостаточности, а также от своевременности применения.

Клиническая картина. Поскольку при возникновении фибрилляции желудочков насосная функция сердца прекращается, отмечается картина внезапной остановки кровообращения и клинической смерти.

Больные теряют сознание через 15-30 с от начала фибрилляции желудочков, через 40-45 с развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Громкое и частое дыхание прекращается обычно на 2-й минуте. Развивается диффузный цианоз, нет пульсации на крупных артериях (сонной и бедренной) и дыхания.

Если в течение 4 мин не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.

При желудочковой тахикардии часто предшествует фибрилляции желудочков, МОС, сознание и AT, обычно низкий, на короткое время могут сохраняться. Но чаще этот неустойчивый ритм достаточно быстро переходит в фибрилляцию желудочков.

На ЭКГ фибрилляция желудочков проявляется различными по амплитуде и длительности хаотичными волнами мерцания с зубцами, не дифференцируются, и частотой более 300 в 1 мин.

Зависимости от их амплитуды можно выделить великохвильову и дрибнохвильову фибрилляцию желудочков (рис. 61).

В случае последней амплитуда волн мерцания составляет до 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.

Дифференциальная диагностика. О возможности внезапной остановки кровообращения следует помнить во всех случаях потери сознания. Хотя во время внезапного прекращения сердечной деятельности в течение первых 1-2 мин может храниться агональной дыхания, ранним признаком этого состояния является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что не так надежно, тонов сердца.

Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки. Подтвердить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация) позволяет регистрация ЭКГ.

Великохвильову фибрилляцию желудочков на ЭКГ иногда трудно отличить от трепетания желудочков и полиморфной желудочковой тахикардии. Для обеих этих форм аритмий характерна меньшая частота желудочковых комплексов, а для трепетание — еще и большая устойчивость их амплитуды.

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии:

• стадия трепетание желудочков — на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные волны с частотой 250-300 в 1 мин (продолжительность 2 с).

• судорожная стадия (1 мин), при которой происходят хаотические некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в 1 мин.

• стадия мерцания желудочков (микроволновая фибрилляция желудочков) продолжительностью до 3 минут. На ЭКГ — низкоамплитудные волны с частотой до 1000 за 1 мин.

• атоническая стадия — нарушение отдельных участков миокарда, гаснут, на ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоты до 400 в 1 мин.

Лечение включает неотложную помощь — сердечно-легочную реанимацию и, в случае успеха, меры по предотвращению повторного возникновения фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Сердечно-легочная реанимация заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких и циркуляции крови до устранения причины прекращения дыхания и кровообращения.

Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца включает:

1) проверку реакций

2) открытие воздушных путей

3) проверку дыхания

4) при наличии самостоятельного дыхания — проведение непрямого массажа сердца (в течение 10 с)

5) Если кровообращение не восстановился, продолжения массажа сердца (100 в 1 мин, соотношение 15: 2).

Важнейшим детерминантом выживаемость больных после внезапной смерти является время от начала остановки кровообращения до проведения электроимпульсной дефибрилляции.

Оптимальным является проведение электроимпульсной терапии в период ве-ликохвильовои фибрилляции желудочков в стадии трепетание и судорожной стадии фибрилляции.

В связи с этим для повышения эффективности помощи больным с внезапной остановкой кровообращения необходимо как можно раннее оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи по алгоритму Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

Источник: http://heal-cardio.ru/2016/10/14/fibrilljacija-zheludochkov-prichiny/

Трепетание и фибрилляция желудочков: симптомы и лечение

Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

Фибрилляция и трепетание желудочков – угрожающие жизни нарушения ритма сердца, по своей сути являющиеся хаотическими сокращениями участков миокарда желудочков.

При фибрилляции ритм нерегулярный, а при трепетании желудочков сохраняется видимость регулярной электрической активности сердца.

Однако при обоих видах аритмии имеется гемодинамическая неэффективность, то есть сердце не выполняет свою основную функцию: насосную. Исходом таких нарушений ритма обычно является остановка сердца и клиническая смерть.

Фибрилляция желудочков обычно сопровождается сокращениями отдельных групп мышечных волокон сердца с частотой от 400 до 600 в минуту, реже – от 150 до 300 сокращений. При трепетании желудочков отдельные участки сердечной мышцы сокращаются с частотой около 250 – 280 в минуту.

Развитие этих нарушений ритма связано с механизмом re-entry, или повторного входа. Электрический импульс циркулирует по кругу, вызывая частые сокращения сердечной мышцы без ее нормального диастолического расслабления. При фибрилляции желудочков появляется множество таких петель re-entry, что ведет к полной дезорганизации сократимости миокарда.

Причины

Фибрилляция и трепетание желудочков могут возникнуть как следствие других нарушений ритма сердца, а также по «неаритмическим» причинам.

Развитие такого тяжелого осложнения может быть следствием рецидивирующей устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии, частых полиморфных и политопных желудочковых экстрасистол.

В такое нарушение может трансформироваться двунаправленная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного Q-T, пароксизмальная фибрилляция или трепетание предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Фибрилляция и трепетание желудочков могут возникнуть при побочном действии сердечных гликозидов и некоторых антиаритмических лекарств. При этом аритмия развивается на фоне электрической нестабильности миокарда.

В 25% случаев развитию фибрилляции и трепетания желудочков не предшествуют желудочковые нарушения ритма. Эти состояния могут развиться при острой коронарной недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда. Считается, что недиагностированный атеросклероз основных коронарных артерий является одной из самых частых причин трепетания и фибрилляции желудочков.

Эти патологии часто встречаются у больных с увеличением левого желудочка вследствие разных причин (аортальный стеноз, кардиомиопатии). Полная атриовентрикулярная и неспецифическая внутрижелудочковая блокады также предрасполагают к развитию этих аритмий.

Другими причинами могут быть электротравма, гипокалиемия, сильный эмоциональный стресс, сопровождающийся интенсивным выбросом адреналина и других катехоламинов.

Передозировка анестетиков, коронароангиография и гипотермия во время операций на сердце также могут спровоцировать такие тяжелые осложнения.

Часто развитию таких нарушений ритма предшествует синусовая тахикардия в сочетании с выбросом адреналина. Поэтому трепетание и фибрилляция желудочков являются одной из главных причин внезапной смерти молодых людей, в частности, во время занятий спортом.

Симптомы

Предвестниками развития таких нарушений ритма могут быть кратковременные эпизоды потери сознания неясного генеза, связанные с желудочковой экстрасистолией или пароксизмальной желудочковой тахикардией. Также предшествовать фибрилляции желудочков может безболевая ишемия миокарда, проявляющаяся беспричинным снижением переносимости физической нагрузки.

В начале пароксизма трепетания желудочков регистрируется несколько сокращений с высокой амплитудой на электрокардиограмме, затем возникают частые нерегулярные сокращения миокарда.

Постепенно волны сокращений становятся более редкими, амплитуда их снижается, и в конце концов электрическая активность сердца угасает. Обычно длительность такого приступа составляет до 5 минут.

В редких случаях затем может самостоятельно восстановиться синусовый ритм.

Через 3 – 4 секунды после развития трепетания желудочков больной чувствует головокружение, через 20 секунд он теряет сознание из-за резкого кислородного голодания головного мозга. Через 40 секунд однократно регистрируются тонические судороги.

Трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются прекращением пульса на крупных артериях, выраженной бледностью или цианозом (синюшностью) кожи. Возникает агональное дыхание, которое постепенно прекращается на второй минуте клинической смерти.

Через 60 секунд от начала приступа происходит расширение зрачков, они перестают реагировать на свет. Вероятны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

При отсутствии помощи через 5 минут развиваются необратимые изменения в нервной системе, наступает смерть.

Принципы лечения

Если пароксизм трепетания или фибрилляции желудочков документально зарегистрирован (например, на экране монитора электрокардиограммы), в первые 30 секунд возможно использование прекардиального удара в область нижней трети грудины. В некоторых случаях он помогает восстановить нормальную электрическую активность сердца.

Сразу же должна начинаться сердечно-легочная реанимация, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Основной метод лечения фибрилляции и трепетания желудочков – электрическая дефибрилляция. Она осуществляется обученным персоналом с помощью серии электрических импульсов возрастающей энергии. Одновременно проводится искусственная вентиляция легких. Внутривенно вводятся препараты, стимулирующие основные функции сердечно-сосудистой системы: адреналин, лидокаин и другие.

При правильно и своевременно проведенной сердечно-легочной реанимации выживаемость составляет до 70%. В постреанимационном периоде назначают лидокаин с целью профилактики желудочковых аритмий, атропин, допамин, проводят коррекцию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и нарушений функции мозга.

Решается вопрос о дальнейшей тактике. Одним из современных методов лечения пароксизмов фибрилляции и трепетания желудочков является установка кардиовертера-дефибриллятора.

Это устройство имплантируется в грудную клетку и помогает вовремя распознать желудочковые аритмии, при этом наносит серию импульсов, восстанавливающих синусовый ритм.

В других случаях показана имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора.

Медицинская анимация на тему «Фибрилляция предсердий»:

https://www..com/watch?v=klYpBt9ViKI

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/trepetanie-i-fibrillyaciya-zheludochkov-simptomy-i-lechenie

Фибрилляция (трепетание) желудочков сердца на ЭКГ: что это такое, причины и лечение

Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

По данным ВОЗ, заболевания сердечно-сосудистой системы (далее ССС) в наши дни – самая распространенная причина смертности населения. Иногда фактором развития патологий становится генетика или постоянное пребывание человека в состоянии стресса.

Но чаще всего заболевания ССС происходят из-за неправильного образа жизни и пренебрежения «сигналами», которые посылает организм в виде тех или иных симптомов. Что в итоге ведет к серьезным осложнениям в работе сердца, таким как фибрилляция желудочков.

Сущность и виды патологии

Фибрилляция желудочков сердца – это состояние, при котором ритм работы сердца нарушен, и поэтому орган не способен выполнять свою прямую функцию – перекачивание крови.

Вследствие чего у пострадавшего нарушается гемодинамика (движение крови по организму), так как сердце начинает работать вхолостую.

Его сокращения становятся хаотичными, и сверхчастыми, выброс крови в сосуды либо не совершается абсолютно, либо критично минимален.

Виды патологии на ЭКГ

Выделяют два типа фибрилляции в зависимости от локализации:

  • фибрилляция, или трепетание предсердий;
  • фибрилляция, или трепетание желудочков.

Если первый тип может протекать бессимптомно и с ним можно жить и не подозревать о наличии сбоя в организме, то второй чаще всего приводит к смерти, если не купировать приступ в первые 10 минут.

Фибрилляция, или трепетание желудочков угрожает тем, что количество сокращений достигает 480 ударов в минуту, под действием импульсов, которые возникают собственно в кардиомиоцитах, а не в нервной системе.

Как следствие, сердце начинает сокращаться беспорядочно, мышца работает, но не выполняет функцию «насоса» для крови, гемодинамика останавливается и начинается кислородное голодание тканей. Если в короткие сроки восстановить функцию миокарда не удается, головной мозг не получает питания, начинается распад тканей, и как следствие – смерть всего организма.

Причины заболевания

Фибрилляция наступает внезапно, без явных предпосылок, но существует список состояний, при которых человек попадает в группу риска.

При различных патологических состояниях (чаще всего сердечно-сосудистой системы) блокируется передача импульсов от головного мозга к сердцу, что, в свою очередь, заставляет миоциты стимулировать собственные импульсы. Результат – максимально снижается выброс крови, наступает клиническая смерть.

Прямыми факторами возникновения фибрилляции считаются нарушение и прекращение возбудимости и проводимости миокарда, которые развиваются как осложнение патологий ССС и некоторых других состояний (сильный ожог кожных покровов, падение температуры тела ниже, чем 28 градусов по Цельсию).

С более подробным перечнем состояний, которые могут вызвать фибрилляцию, можно ознакомиться ниже.

Таблица 1 — Причины возникновения нарушений

ПричиныСостояния
Вследствие ССС
  • разновидности аритмий,
  • различные тахикардии,
  • инфаркт миокарда
  • гипертрофия сердца,
  • экстрасистолия желудочков;
  • стеноз метрального клапана;
  • пороки сердца;
  • кардиомегалия (размер сердца увеличен до критических размеров);
  • воспаления миокарда;
  • коронарная недостаточность;
  • полная блокада атриовентрикулярного узла;
  • аневризма сердца;
  • кардиосклероз.
При нарушении баланса электролитов и водного баланса
  • гипокалиемия (нарушение обмена калия);
  • обезвоживание;
  • накопление внутриклеточного кальция.
После интоксикации (вследствие лекарственной терапии)
  • сердечными гликозидами;
  • катехоламинами (Адреналин);
  • симпатомиметиками (Эпинифрин);
  •  анальгетиками (наркотическими);
  • барбитуратами (Фенобарбитал);
  • средствами от аритмии (Амиодарон);
  • наркозом.
Побочный эффект после травм сердца и удара током. Осложнения после проведения медицинских процедур в границах ССС
  • коронарная ангиография (способ диагностики патологий ССС, при помощи введения катетера в сосудистое русло);
  • лечение электроимпульсами;
  • дефибрилляция.
После стрессовых состояний для организма
  • сильная кровопотеря;
  • лихорадочные состояния;
  • гипоксия;
  • черепно-мозговая травма;
  • ацидоз (переизбыток кислотной среды в организме над щелочной).

Симптоматика

Фибрилляция желудочков – критическое состояние для человеческой жизни, которое имеет ярко выраженные симптомы, схожие с симптоматикой клинической смерти. При данной патологии выброс крови минимален, что влечет за собой недостаточное кислородоснабжение мозга, человек теряет сознание.

Помимо этого, наблюдаются такие видимые симптомы:

  • резко развивающаяся головная боль;
  • отсутствие реакции зрачков на свет;
  • слабый пульс;
  • прерывающееся дыхание апноэ;
  • частичный цианоз (синеет кончик носа, губы и мочки ушей);
  • судорожные припадки;
  • непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

Диагностические процедуры

Диагностика фибрилляции желудочков проводится, исключительно опираясь на внешний осмотр пострадавшего, не дожидаясь показаний ЭКГ. Так как состояние напрямую угрожает жизни человека, дожидаться результатов электрокардиограммы нецелесообразно.

Но если приступ случился у человека, который уже был подключен к аппарату ЭКГ, то наблюдаются такие этапы развития нарушения:

  • Короткая тахисистолия (15-20 с).
  • Судорожная стадия (ускоряется и сбивается ритм, выброс крови ослабевает – до одной минуты).
  • Собственно фибрилляция (крупные, но хаотичные сокращения до 480 уд./мин., но зубцы при этом практически не прослеживаются), длится до пяти минут.
  • Атония (длинные, низкие, слабовыраженные зубцы) держится максимум до десяти минут.
  • Собственно смерть (прямая линия, без сокращений, что говорит о полной остановке сердца и начале распада тканей). На ЭКГ отсутствуют комплексы QRS!

Лечебные мероприятия

Фибрилляция практически всегда приводит к смерти в связи с внезапной остановкой сердца.

Согласно статистическим данным, более 90% людей, которые столкнулись с фибрилляцией, умирают, не дождавшись приезда неотложной помощи. Это тяжелое состояние, которое не купируется самостоятельно.

Восстановить работу сердца, можно только в экстренном порядке, применив сердечно-легочную реанимацию и дефибрилляцию.

Меры по оказанию помощи больному нужно проводить либо после вызова неотложной помощи, либо параллельно, но ни в коем случае не «до». Иначе вы только снизите шансы пострадавшего на выживание.

Единственное, чем вы можете помочь – это выполнять непрямой массаж сердца до приезда бригады врачей.

Таким образом, возможно, удастся поддерживать жизнь больного, но вывести его из критического состояния, к сожалению, не получится.

Самостоятельная помощь

Алгоритм необходимых действий:

  • Уложите человека на спину, на максимально ровную и твердую поверхность и запрокиньте его голову назад.
  • Освободите дыхательные пути и уберите все, что мешает доступу кислорода (расстегните ворот, развяжите шарф, очистите от рвоты, пены ротовую полость, запавший язык нужно отодвинуть вбок).
  • Проведите вентиляцию легких (зажмите нос пациента и с силой вдувайте воздух по принципу «рот в рот»).
  • Начните массаж сердца (скрестите руки и положите на нижнюю часть груди пострадавшего и совершаете надавливающие, сильные, ритмичные движения до приезда скорой помощи).
  • Чередуйте ИВЛ и массаж грудины (30 ритмичных нажимов на 2 глубоких вдоха).

Профессиональная неотложная помощь

Сразу по приезду специалистов пациента подключают к аппарату ИВЛ. Далее переходят к дефибрилляции (реанимируют сердце за счет электрических импульсов).

Пациенту наносится несинхронный разряд 200 Дж, который при необходимости могут постепенно увеличивать до 360 Дж. Делается 3 попытки восстановить сердце с помощью импульса, но если это не дало желаемого результата, вводят Адреналин 1 мг в/в и применяют дефибрилляцию снова.

Неотложная помощь медработников

Вводить Адреналин можно каждые пять минут. В случае отсутствия эффекта вводится Лидокаин в/в или внутрисердечно (100-200 мг), который содействует снижению порога дефибрилляции.

Данный алгоритм манипуляций по оказанию неотложной помощи повторяют до тех пор, пока состояние не стабилизируется либо не наступит биологическая смерть.

Предупреждение нарушения

Ключевой профилактикой любого заболевания, в том числе и фибрилляции, является здоровый образ жизни (спорт, поддержания оптимального веса, отказ от алкоголя, никотина, фаст-фуда и других вредных веществ).

Но если у больного существуют врожденные патологии сердца или сосудов, то лучшей профилактикой станет постоянный контроль состояния ССС.

После перенесенного приступа врачи рекомендуют установить кардиовертер-дефибриллятор, который позволит предотвратить развитие патологии.

Стоит также крайне внимательно наблюдать за своим состоянием. Появление подозрительных симптомов (одышка, боль за грудиной, изменение ритма сердца, быстрая утомляемость, вялость, бедность кожи) – серьезный повод обратиться к врачу. Выявление заболеваний на ранней стадии минимизирует риск развития опасных осложнений.

Фибрилляция желудочков – крайне тяжелое состояние, которое несет прямую угрозу для жизни человека. Состояние наступает внезапно и «убивает» 90% пострадавших.

С момента наступления фибрилляция и до биологической смерти для оказания помощи есть от 5 до 7 минут, так как после начинается распад тканей и мозг умирает. Начинаются необратимые последствия в ЦНС, которые приведут человека либо к тяжелой инвалидности, либо смерти. Для того, чтобы минимизировать развитие патологии, достаточно следить за своим здоровьем и регулярно проходить обследование.

Загрузка… Эксперт проекта (акушерство и гинекология)

Образование:

  • 2009 – 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
  • 2014 – 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
  • 2017 – наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией. У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Источник: https://simptomov.com/kardio/ritm/fibrillyaciya/

Трепетание желудочков

Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

Трепетание желудочков – желудочковая тахиаритмия с правильным частым (до 200-300 в мин.) ритмом.

Трепетание желудочков сопровождается падением артериального давления, потерей сознания, бледностью или диффузным цианозом кожных покровов, агональным дыханием, судорогами, расширением зрачков и может стать причиной внезапной коронарной смерти.

Диагноз трепетания желудочков устанавливается на основании клинических и электрокардиографических данных. Неотложная помощь при трепетании желудочков заключается в немедленном проведении дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации.

Трепетание желудочков – дезорганизованная электрическая активность миокарда, при которой происходит частое и ритмичное сокращение желудочков с частотой свыше 200 в минуту. Трепетание желудочков может переходить в мерцание (фибрилляцию) – частую (до 500 в мин.), но нерегулярную и беспорядочную деятельность желудочков.

В кардиологии трепетание и фибрилляция желудочков относятся к числу опасных аритмий, приводящих к неэффективности гемодинамики и служащих наиболее частой причиной, так называемой аритмической смерти. Согласно эпидемиологическим данным, трепетание и фибрилляция желудочков обычно возникают у лиц в возрасте 45-75 лет, при этом у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

Фибрилляция желудочков выступает причиной внезапной сердечной смерти в 75%-80% случаев.

Причины трепетания желудочков

Трепетание и фибрилляция желудочков могут развиваться как на фоне заболеваний сердца, так и при различной экстракардиальной патологии.

Чаще всего трепетанием и фибрилляцией желудочков осложняется тяжелое органическое поражение миокарда при ИБС (остром инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе), аневризме сердца, миокардите, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты, пролапсе митрального клапана).

Более редкими причинами развития трепетания желудочков выступают интоксикация сердечными гликозидами, нарушения электролитного баланса, высокий уровень катехоламинов в крови, электротравма, ранения грудной клетки, контузия сердца, гипоксия и ацидоз, гипотермия.

Некоторые лекарственные препараты (симпатомиметики, барбитураты, наркотические анальгетики, антиаритмические средства и др.) в качестве побочного действия могут вызывать желудочковую тахикардию.

Иногда трепетание и мерцание желудочков возникают при проведении кардиохирургических процедур – коронарографии, электрической кардиоверсии и дефибрилляции.

Развитие трепетания желудочков связано с механизмом re-entry – круговой циркуляцией волны возбуждения по миокарду желудочков, приводящей к их частому и ритмичному сокращению в отсутствие диастолического интервала. Петля re-entry может располагаться по периметру зоны инфаркта или участка аневризмы желудочка.

В патогенезе фибрилляции желудочков основная роль принадлежит множественным беспорядочным волнам re-entry, приводящим к сокращению отдельных миокардиальных волокон при отсутствии сокращения желудочков целиком. Причиной этого служит электрофизиологическая неоднородность миокарда, когда в одно время различные участки желудочков находятся в периодах деполяризации и реполяризации.

Трепетание и фибрилляция желудочков чаще всего запускаются желудочковой или наджелудочковой экстрасистолией. Механизм re-entry также может инициировать и поддерживать трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, предсердную и желудочковую тахикардию, мерцание предсердий.

При развитии трепетания и мерцания желудочков быстро снижается и становится равным нулю ударный объем сердца, что приводит к немедленному прекращению кровообращения. Пароксизмальное трепетание или фибрилляция желудочков сопровождается обмороком, а постоянная форма тахиаритмии – клинической, а затем и биологической смертью.

Классификация трепетания желудочков

В своем развитии трепетание и мерцание желудочков проходят 4 стадии:

I – тахисистолическая стадия (трепетания желудочков). Продолжается 1-2 сек., характеризуется частыми, координированными сокращениями сердца, что соответствует 3—6 желудочковым комплексам с резкими высокоамплитудными колебаниями на ЭКГ.

II – судорожная стадия. Продолжается от 15 до 50 сек.; в это время отмечаются частые, нерегулярные локальные сокращения миокарда. Электрокардиографическая картина характеризуется высоковольтными волнами различной величины и амплитуды.

III – стадия мерцания желудочков. Длится от 2 до 3 минут и сопровождается множеством нерегулярных сокращений отдельных участков миокарда различной частоты.

IV – стадия атонии. Развивается через 2-5 мин. после начала мерцания желудочков. Характеризуется мелкими, нерегулярными волнами сокращений, увеличением числа несокращающихся участков. На ЭКГ регистрируются нерегулярные волны с постепенно уменьшающейся амплитудой.

По варианту клинического течения различают пароксизмальную и постоянную форму трепетания и мерцания желудочков. Пароксизмы трепетания или мерцания могут быть рецидивирующими — повторяющимися несколько раз в сутки.

Симптомы трепетания желудочков

Проявления трепетания и фибрилляции желудочков фактически соответствуют клинической смерти. При трепетании желудочков короткое время может сохраняться низкий сердечный выброс, артериальная гипотония и сознание. В редких случаях трепетание желудочков заканчивается спонтанным восстановлением синусового ритма; чаще неустойчивый ритм переходит в фибрилляцию желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются остановкой кровообращения, потерей сознания, исчезновением пульса на сонных и бедренных артериях, агональным дыханием, резкой бледностью или диффузным цианозом кожных покровов.

Зрачки расширяются, их реакция на свет отсутствует. Могут возникнуть тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Если в течение 4-5 ближайших минут эффективный сердечный ритм не будет восстановлен, наступают необратимые изменения в ЦНС и других органах.

Самым неблагоприятным исходом трепетания и фибрилляции желудочков является смерть.

Осложнениями, связанными с проведением сердечно-легочной реанимации могут служить аспирационная пневмония, ранение легкого при переломе ребер, пневмоторакс, гемоторакс, ожоги кожи.

В постреанимационным периоде нередко возникают различные аритмии, аноксическая (гипоксическая, ишемическая) энцефалопатия, дисфункция миокарда, обусловленная реперфузионным синдромом.

Распознать трепетание и мерцание желудочков позволяют клинические и электрокардиографические данные. ЭКГ-картина при трепетании желудочков характеризуется регулярными, ритмическими волнами практически одинаковой амплитуды и формы, напоминающими синусоидную кривую с частотой 200—300 в мин.; отсутствием изоэлектрической линии между волнами; отсутствием зубцов Р и Т.

В случае фибрилляция желудочков регистрируются непрерывно меняющие форму, длительность, высоту и направление волны с частотой 300-400 в мин., отсутствие изоэлектрической линии между ними. Трепетание и мерцание желудочков следует дифференцировать от массивной ТЭЛА, тампонады сердца, пароксизмальной желудочковой тахикардии и наджелудочковых аритмий.

Лечение трепетания желудочков

При развитии трепетания или фибрилляции желудочков необходимо немедленное оказание реанимационной помощи, направленной на восстановление синусового ритма.

Первичная реанимация может включать нанесение прекардиального удара или выполнение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Основными компонентами специализированной сердечно-легочной реанимации являются проведение электрической дефибрилляции сердца и ИВЛ.

Одновременно с реанимационными мероприятиями производится внутривенное введение растворов адреналина, атропина, гидрокарбоната натрия, лидокаина, прокаинамида, амиодарона, магния сульфата.

Наряду с этим производят повторную электрическую дефибрилляцию с увеличением энергии после каждой серии разрядов (от 200 до 400 Дж).

При рецидивах трепетания и фибрилляции желудочков, обусловленных полной атриовентрикулярной блокадой сердца, прибегают к временной эндокардиальной стимуляции желудочков с частотой ритма, превышающей их собственную частоту.

Реанимационные мероприятия прекращаются в том случае, если в течение 30 минут у больного не восстанавливается спонтанное дыхание, сердечная деятельность, сознание, отсутствует реакция зрачков на свет.

После успешно проведенной реанимации для дальнейшего наблюдения пациента переводят в ОРИТ.

В дальнейшем лечащим кардиологом принимается решение о необходимости имплантации двухкамерного кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора.

Прогноз и профилактика трепетания желудочков

Исход трепетания и фибрилляции желудочков зависит от времени и эффективности реанимационных мероприятий. При своевременности и адекватности сердечно-легочной реанимации выживаемость составляет 70%.

В случае остановки кровообращения более чем на 4 минуты развиваются необратимые изменения в центральной нервной системе.

В ближайшем постреанимационном периоде основной причиной летального исхода служит гипоксическая энцефалопатия.

Профилактика трепетания и фибрилляции желудочков заключается в контроле течения первичных заболеваний, тщательной оценке возможных факторов риска, назначении антиаритмических препаратов, имплантации кардиовертер-дефибриллятора.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ventricular-flutter

Трепетание желудочков: причины, симптомы, диагностика и лечение

Фибрилляция желудочков, трепетание желудочков

Трепетание желудочков является желудочковой тахиаритмией, которая имеет правильный частый ритм (около 200-300 ударов за одну минуту). Чаще всего состояние может сопровождаться понижением артериального давления. Не исключена потеря сознания, бледность, диффузный цианоз кожных покровов, агональное дыхание, судороги, расширение зрачков.

Помимо этого оно может спровоцировать внезапную коронарную смерть. Диагностирование подобной патологии осуществляется на основе электрокардиографических исследований и клинических данных. Неотложная помощь при возникновении трепетания желудочков включает в себя немедленную дефибрилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию.

Что такое трепетание желудочков?

Подобное явление является дезорганизованной электрической активностью миокарда, которая характеризуется частым и ритмичным сокращением желудочков. Частота таких сокращений превышает 200 ударов в минуту. Оно также может переходить в фибрилляцию (мерцание), которая будет представлять собой частую, вплоть до 500 ударов, но нерегулярную и беспорядочную желудочковую деятельность.

В кардиологическом отделении специалисты относят фибрилляцию и трепетание к аритмиям опасного типа, которые могут привести к неэффективной гемодинамике. Помимо этого они являются наиболее частыми причинами аритмической смерти.

В соответствии с эпидемиологическими данными, фибрилляция и трепетание чаще всего возникают у лиц, возраст которых находится в диапазоне от 47 до 75 лет. Характерной особенностью является то, что у мужчин они проявляются втрое чаще, чем у женщин.

В 70-80% случаев причиной внезапной смерти является именно фибрилляция желудочков.

Причины, по которым возникает патология?

Трепетание желудочков может возникнуть на фоне различных сердечных заболеваний, при наличии разнообразных экстракардиальных патологий. Довольно часто органическое поражение миокарда, которое развивается на фоне ИБС, может осложняться желудочковой фибрилляцией и трепетанием. Помимо этого данная патология сопровождает следующие заболевания:

  • постинфарктный кардиосклероз;
  • аневризма сердца;
  • острый инфаркт миокарда;
  • миокардит;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
  • клапанные пороки сердца (стеноз аортального устья, пролапс митрального клапана).

Реже развитие данного нарушения может возникнуть вследствие интоксикации сердечными гликозидами, нарушений баланса электролитов, высокого уровня в крови катехоламинов, электротравм, ранений грудной клетки, контузий сердца, гипоксии, ацидоза, гипотермии. Также желудочковая тахикардия может быть вызвана некоторыми из лекарственных препаратов, например, симпатомиметиками, барбитуратами, наркотическими анальгетиками, антиаритмическими средствами.

Еще одна причина возникновения трепетания – проведение процедур кардиохирургического характера. К ним можно отнести коронарографию, электрическую кардиоверсию, дефибрилляцию в кардиологическом отделении.

Патогенез желудочковых трепетаний

Развитие подобного заболевания напрямую связано с механизмом re-entry, имеющим круговую природу циркуляции волны возбуждения, проходящей по миокарду желудочков.

Она приводит к тому, что желудочки сокращаются часто и ритмично, а диастолический интервал отсутствует. Петля re-entry может быть расположена по периметру всей зоны инфаркта, либо участка желудочковой аневризмы.

Таблица ЧСС в норме по возрастам будет представлена ниже.

Основную роль в патогенезе желудочковой фибрилляции играют множественные беспорядочные волны re-entry, которые провоцируют сокращение отдельных волокон миокарда в то время, как сокращения желудочков целиком отсутствуют. Это явление обусловлено электрофизиологической неоднородностью миокарда: в одно и то же время разные участки желудочков могут находиться в периоде реполяризации и в периоде деполяризации.

Что это запускает?

Фибрилляцию и трепетание желудочков, как правило, запускает желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Инициировать желудочковую и предсердную тахикардию, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, мерцание предсердий, а затем их поддерживать может и механизм re-entry.

В процессе развития трепетаний и мерцаний стремительно снижается, а затем становится нулевым ударный объем сердца. В результате кровообращение прекращается мгновенно. Трепетания пароксизмального характера и желудочковая фибрилляция всегда сопровождаются обморочными состояниями, а устойчивая форма тахиаритмии влечет за собой сначала клиническую, а затем и биологическую смерть.

Классификация желудочковых трепетаний

В процессе развития такие сердечные болезни, как желудочковые мерцания и трепетания проходят четыре стадии:

Первой является тахисистолическая стадия желудочковых трепетаний. Продолжительность этой стадии составляет максимум две секунды. Для нее характерны частые, координированные сердечные сокращения. На ЭКГ данной стадии соответствует 3-6 желудочковые комплексы с резким высокоамплитудным колебанием.

Второй стадией является судорожная желудочковая тахиаритмия. Ее длительность от 15 до 50-ти секунд. Характеризуется частыми, локальными сокращениями миокарда нерегулярного характера. ЭКГ отражает данную стадию в виде высоковольтных волн, имеющих различную величину и амплитуду.

Третьей стадией является стадия мерцаний желудочков. Длительность этой стадии – 2-3 минуты. Сопровождается она множественными нерегулярными сокращениями отдельных зон миокарда, имеющими различную частоту.

Четвертой является стадия атонии. Данная стадия развивается примерно через 2-5 минут после того, как возникло мерцание желудочков. Для четвертой стадии характерны мелкие, нерегулярные волны сокращений, увеличивающееся число участков, которые перестали сокращаться. На ЭКГ отражаются в виде нерегулярных волн, амплитуда которых постепенно уменьшается.

Кардиологи различают желудочковые мерцания и трепетания по варианту их клинического развития. Так, выделяют постоянную и пароксизмальную формы. При этом трепетания второй формы могут носить рецидивирующий характер, то есть могут повторяться по несколько раз в течение суток.

Сердечные болезни – желудочковые фибрилляция и трепетания, по сути, соответствуют клинической смерти.

Если возникло трепетание, то в течение короткого времени, возможно, сохранение низкого сердечного выброса, сознания и артериальной гипотонии.

Изредка желудочковые трепетания могут закончиться спонтанным восстановлением ритма синусового типа. Чаще всего происходит переход такого неустойчивого ритма в фибрилляцию желудочков.

Трепетание и фибрилляцию желудочков сопровождают следующие симптомы:

  • остановка кровообращения;
  • потеря сознания;
  • исчезновение пульса на бедренных и сонных артериях;
  • агональное дыхание;
  • резкая бледность;
  • расширение зрачков;
  • диффузный цианоз кожного покрова;
  • отсутствие реакции на свет;
  • непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
  • тонические судороги.

Если наблюдаются подобные симптомы и установлено, что возникли фибрилляция и трепетание желудочков, то больному необходимо оказание срочной медицинской помощи. ЦНС и другие органы необратимо пострадают, если в течение 4-5 минут не восстановить нормальный сердечный ритм.

Осложнения

Смерть является наиболее неприятным исходом подобных отклонений. В результате сердечно-легочной реанимации возможно возникновение следующих осложнений:

  • аспирационная пневмония;
  • перелом ребер с последующим ранением легкого;
  • гемоторакс;
  • пневмоторакс;
  • ожоги кожных покровов;
  • разнообразные аритмии;
  • энцефалопатия гипоксического, аноксического, ишемического характера;
  • дисфункция миокарда, которая обусловлена реперфузионным синдромом.

Диагностика желудочковых трепетаний

Распознать и диагностировать желудочковые мерцания и трепетания можно при помощи клинических и электрокардиографических данных.

Если подобное отклонение имеется, то на электрокардиографическом исследовании оно будет отображаться в виде регулярных, ритмических волн, имеющих практически одинаковую форму и амплитуду.

Они напоминают кривую синусоидного типа с частотой колебаний 200-300 в минуту. Также на ЭКГ отсутствуют изоэлектрическая линия между волнами, зубцы Р и Т.

Если наблюдается желудочковая фибрилляция, то будут зарегистрированы волны с ЧСС (частотой сердечных сокращений) 300-400 колебаний в минуту, которые непрерывно меняют свою длительность, форму, направление и высоту. Между волнами отсутствует изоэлектрическая линия.

Желудочковые мерцания и трепетания необходимо дифференцировать от сердечной тампонады, массивной ТЭЛА, наджелудочковой аритмии, пароксизмальной тахикардии желудочков.

Таблица ЧСС в норме по возрастам приводится ниже.

Лечение желудочковых трепетаний

В случае развития желудочковых трепетаний или фибрилляций следует оказывать немедленную реанимационную помощь, которая направлена на то, чтобы восстановить синусовый сердечный ритм.

Первичная реанимация должна включать в себя нанесение прекардиального удара или выполнение искусственного дыхания в тандеме с непрямым массажем сердца.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает в себя ИВЛ и электрическую дефибрилляцию сердца.

Одновременно с мероприятиями реанимационного характера следует производить введение растворов атропина, адреналина, натрия гидрокарбоната, прокаинамида, лидокаина, амиодарона, сульфата магния внутривенно. Параллельно с этим требуется провести повторную электродефибрилляцию.

При этом при каждой серии следует увеличивать энергию с 200 до 400 Дж.

Если возникает рецидив желудочковой фибрилляции и трепетания, который возникает в результате полной атриовентрикулярной блокады сердца, то необходимо прибегнуть к временной стимуляции сердечных желудочков с ритмом, который превышает частоту их собственных колебаний.

Особые указания

Если у больного в течение 20-ти минут не происходит восстановление спонтанного дыхания, сердечной деятельности, сознания, не возникает реакции на свет зрачков, то мероприятия реанимационного характера необходимо прекратить.

Если реанимация прошла успешно, то больного для дальнейшего наблюдения переводят в ОРИТ.

В последующем лечащий кардиолог принимает решение, необходимо ли проводить имплантацию кардиовертер-дефибриллятора или двухкамерного кардиостимулятора.

Источник: http://fb.ru/article/331119/trepetanie-jeludochkov-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.